Protokollil puudub kuupäev ja kohtumeeste nimede juures lõpus pole allkirju ega ristikesi kinnitusega. Protokolli ees lehe vasakus ülanurgas sulejoonis korstna ja kolme otsaaknaga majast, mille juures puu ja kõrge põõsas ning stiliseeritult kujutatud inimene. Vasakus servas stiliseeritud lilleõis (ristikuleht?). Lehe ülaserva täidab spiraalne muster ja paremal noodivõtmeid meenutav  paiskirjas kaunistuste rida.