Tuliwad ette Pühajärwe walla liikmed, Johan Jüri poeg Rebane ja Leeno Kukk Jüri lesk, ja palusiwad selle kohtu akti raamatusse järgmist, kasupojaks andmist ja wõtmist sisse kirjutada ja kohtu poolt kinnitada.

Johan Rebane, Jüri poeg, annab oma poeg Adam, kes on sündinud 12. Mail 1884 aastal, Leeno Kukkele kasupojaks ära, arwab teda oma wamiili seisusest ja õigusest lahti ja ei taha seda oma lubamist mitte tagasi wõtta. Tunnistab seda oma allkirjaga.  

Johan Rebane [Allkiri]

Leeno Kukk, Jüri lesk, wõtab nimetatud Adam Rebane Johani poeg omaks kasupojaks, nenda et Adam Rebane selle kasupojaks wõtmisega needsamad õigused saab ja needsamad kohused oma pääle wõtab, nii kui oleks tema Leeno Kukke iholik laps. Tunnistab seda oma allkirjaga: 

Et Leeno Kukk kirjutada ei oska, siis kirjutas tema eest tema palwe pääl alla:

J Juhanson [Allkiri]

Et Johan Rebane, Jüri poeg ja Leeno Kukk Jüri lesk palelikult sellele kohtule tutawad on, siis sai selle kohtu poolt

Otsustatud:

Et Leeno Kukk Jüri lesk ilma lapsita on, ja et selle kohtu arwamise järele see kasu pojaks andmine ja wõtmine Adam Rebasele Johani pojale mitte kahju ei too, siis saab selle walla kohtu poolt walla kohtu tsiwil asjade toimetamise seaduse, 9. Juulist 1889 a- §277 põhjusel lubatud, et Pühajärwe walla liiges Johan Rebane Jüri poeg wõib oma poeg, Adam Rebane, sündinud 12. Mail 1884 aastal, tolle sama walla liikme Leeno Kukk'ele, Jüri lesele kasupojaks anda, ja wõib Leeno Kukk Jüri lesk nimetatud Adam Rebast, Johani poega omaks kasupojaks wõtta ja pidada.

Eesistuja S Kolk [Allkiri]

Kohtuliige J Eichenfeldt [Allkiri]

     "          J.Pettai [Allkiri]

Kirjutaja J Wäärsi [Allkiri]