Kohtu ette astus Suure-Kõppu walla liige Mihkel Serrmann ja andis kohtule üles kui palus kindlaks jäädwaks maha kirjutada, et tema annab oma tütre Selma Marie Sermann, sündinud 6 Märtsil 1886 aastal, Wiljandi linna liikmele Johann Annus tütreks kui wõib Johan Annus omale wõetud tütrele ka oma nime Annus anda ja tõutab Mihkel Serrmann oma käe alla kirjutamisega eesseiswa maha kirjutuse kindlaks ja kaotas kõik omad isalikud õigused oma tütre Selma Marie Sermannile.

Mihkel Serrmann XXX

Pääkohtumees A. Ekbaum (allkiri)

Kohtumees P. Pergmann (allkiri)

Kohtumees P. Rosenberg (allkiri)

Kirj. Heinrichsen (allkiri)